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Registration
If you are outside the quadrilateral, dial 211 or search on internet for food aid + your neighborhood
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E-mail
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Composition du foyer
Nombre total de personnes
Nombre d'adultes
Nombre personne agées
Personnes ayant un handicap
Enfants
Prénom
Prénom
Prénom
Prénom
Date de naissance
Date de naissance
Date de naissance
Date de naissance
Genre
F
M
Genre
F
M
Genre
F
M
Genre
F
M
Revenus du foyer
Revenus
Salaire
Assurance Emploi
Aide Social
Prêt et bourses
Sans revenu
Tranche de revenu par année:
Information sur le paiement et le type de panier
Réservé à l'administration
Paiement à l'inscription
Info supplémentaire
Carte de membre
Panier
Type de panier
Régulier
Famille
Surplace
Livraison
Entente et conditions:
Je comprends que les paniers de denrées qui me sont offerts, le sont à mon seul bénéfice et ne peuvent être utilisés que par moi et ma famille.
Je m'engage à me présenter le jour, à l'heure et à l'endroit que l'on m'indiquera. Si je ne suis pas disponible, je m'engage à en informer Adrianna
au moins 24 heures à l'avance
en téléphonant au (514) 527-9233.
Je m'engage à respecter les directives qui me seront donnés pour la réception des denrées et je comprends que ces directives sont essentielles.
Je m'engage à informer rapidement Adrianna de tout changement dans les renseignements qui figurent sur la formulaire d'inscription ci-dessus (ex: personnes résidant à l'adresse mentionnée dans le formulaire.
Je m'engage à présenter des preuves de revenu et d'adresse au moment de faire ma demande.
Je m'engage à apporter des sacs réutilisables.
Restrictions alimentaires (maladies, allergies et
intolérances
)
Afin de mieux cibler vos besoin et d'éviter le gaspillage nous vous demandons de nous fournir des informations par rapport à vos habitudes alimentaire.
Marital status
Lone woman
Lonely man
couple with children
childless couple
Single parent family
Préférences Alimentairs
Farine de blé
Yogourt
Fromage
Légumineuses
Sauces
Tofu
Oeufs
Préférences Alimentairs
Pâtes
Plats cuisinés
Sucreries
Porc
Huile
Café
Thé
Autre
Signé à Montréal, le
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POUR RÉCUPÉRER VOTRE PANIER, apportez vos sacs réutilisables.
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